Equidade X Igualdade em uma UTI pública no Brasil

"De todas as formas de desigualdade, a injustiça nos cuidados de saúde é a mais chocante e mais desumana." - Martin Luther King, Jr.

Começamos outro dia às 7:00 da manhã, e mais uma vez precisamos decidir quem vai receber uma cama de unidade de terapia intensiva (UTI) após um procedimento cirúrgico eletivo. Uma avó de 55 anos com câncer de cólon? Um homem idoso com metástases hepáticas? Uma mulher jovem que sofre de dor que precisa de uma artrodese para continuar trabalhando para que ela possa continuar a alimentar sua família? Devemos escolher ou negar pacientes porque eles têm câncer? Devemos escolher com base na idade? Sobre a qualidade de vida anterior dos pacientes? Ou sobre o impacto social, se, por exemplo, um paciente tem quatro filhos para criar? Devemos dar a cama a um paciente que já tivemos que recusar uma vez? Ou deveríamos simplesmente parar de tocar em Deus e entregá-lo a quem primeiro perguntasse?

Todos os dias, em todo o mundo, os intensivistas enfrentam escolhas tão cruéis. E decidir quais pacientes terão cirurgia eletiva não é mesmo nossa tarefa mais hedionda; Admissões de emergência são muito piores. A morte provavelmente não é iminente para um paciente que é negado a chance de ter um tumor removido, mas alguns pacientes vão morrer sem cuidados intensivos imediatos para sustentar suas vidas.

A pobreza é chocante, mas a desigualdade social pode ser ainda pior. A desigualdade social é a marca dos países de renda média, que geralmente possuem dois sistemas de saúde distintos, um público e um privado. Como podemos defender a igualdade nos cuidados de saúde, tratando todos os pacientes da mesma forma, se nem todos estão partindo do mesmo lugar? Recentemente, o Conselho Federal de Medicina informou que as pessoas cobertas apenas pelo sistema público têm acesso a 9,9 leitos de UTI por 100 mil habitantes, enquanto aqueles com seguro de saúde privado podem contar com 41,4 leitos por 100 mil habitantes. A disparidade de acesso é ainda mais evidente nos estados mais pobres do Brasil.

Nem os problemas enfrentados pelos intensivistas são limitados ao número de leitos de UTIs. O sistema de saúde brasileiro está a um passo do abismo por causa de nossas crises políticas e econômicas. Em 2012, o Brasil teve o sexto maior produto interno bruto (PIB) do mundo; não só é agora nono classificado, mas o PIB per capita classificou 80 no mundo em 2014. Além disso, o Brasil ocupa o 75º no Índice de Desenvolvimento Humano (IDH, uma medida que abrange variáveis como duração da vida saudável e qualidade de vida) - e taxas ainda mais baixas após o ajuste para o nível de desigualdade dentro do país. A crise econômica levou a um aumento do desemprego que tem afetado o sistema de saúde privado. Mais de 1,8 milhões de pessoas perderam sua cobertura de saúde nos últimos 18 meses, aumentando a carga sobre um sistema de saúde pública que já estava à beira de deixar de funcionar.

As crises significaram severas reduções orçamentárias para os hospitais públicos, incluindo unidades de cuidados terciários e quaternários, que normalmente são baseadas em hospitais universitários. Para além da escassez habitual de camas e pessoal da UTI, agora enfrentamos escassez de medicamentos, testes laboratoriais, equipamentos e descartáveis. Essas escassez não são mais um problema apenas nos nossos ambientes mais pobres. Um dos principais princípios do nosso Sistema Único de Saúde (SUS), a equidade, é fortemente comprometida por restrições de recursos. Mesmo em um dos maiores hospitais universitários da cidade mais rica da América do Sul, enfrentamos essas realidades todos os dias.

Em um dia recente, fui convidado a aprovar um procedimento de oxigenação de membrana extracorpórea (ECMO), que não é um procedimento típico para a nossa unidade. A paciente era uma mulher de 32 anos com insuficiência respiratória refratária de pneumonia adquirida na comunidade; Devemos colocá-la em ECMO? Cumpriu os critérios clínicos; A literatura oferece evidências dos benefícios do procedimento. Não deveria receber tratamento que pudesse salvar sua vida e que ela certamente receberia em qualquer dos melhores hospitais privados do Brasil? Por que seu status social deveria influenciar seu direito de receber tratamento adequado? Os hospitais públicos de referência no Brasil não devem ser capazes de oferecer ECMO?

Mas colocar um paciente em ECMO custa pelo menos US $ 6.000, que iria comprar 1250 doses de meropenem. Essencialmente, devemos pesar o direito de um paciente à vida contra o direito de muitos outros a receberem os cuidados básicos de que necessitam. O dilema ético é claro: Devemos priorizar as necessidades individuais em relação às necessidades do grupo?

Se a igualdade é o princípio que nos guia, esta mulher tem o mesmo direito de cuidar como todos os outros. Mas os recursos são sempre limitados, mesmo nos países ricos. Por que devemos dar-lhe ECMO? Será que, em nossas mentes, sua morte resultará imediata e claramente da negação de seu tratamento, ao passo que a relação entre não administrar antibióticos adequados e a morte é mais indireta ou menos óbvia? Nossa Comissão Nacional de Incorporação Tecnológica (CONITEC), que é responsável pela incorporação de novas tecnologias no sistema de saúde pública, negou a inclusão de ECMO em 2015 - uma decisão indubitavelmente motivada por preocupações com os custos. CONITEC provavelmente tem razão: ECMO é uma terapia cara que salvaria poucas vidas de pacientes, e seu uso deve ser restrito às instituições de referência.

Se CONITEC aprovou ECMO, seu uso não seria mais restringido porque temos uma preocupação adicional: litigação de saúde. Se uma nova tecnologia ou droga for incorporada ao sistema público, será seu uso sempre baseado em decisões tomadas por médicos altamente qualificados em instituições de referência, ou será deixado para juízes que recebem demandas de pacientes e famílias? Em todo o Brasil, as pessoas estão se voltando para os tribunais para obter melhores cuidados de saúde, geralmente para obter acesso a um leito de UTI ou tratamentos caros. 5

Cuidados de saúde litígio pode impor uma carga grave e insustentável sobre a cidade e os orçamentos estaduais. O que parece justo em termos de saúde pode entrar em conflito com o princípio de equidade do SUS. Os juízes normalmente baseiam suas decisões apenas na lei. De acordo com a Constituição brasileira, o direito à saúde é concedido a todos os cidadãos e é um dever do Estado. A judicialização pode ajudar a garantir a prestação de cuidados de saúde universais de alta qualidade, mas tem sido utilizada de forma abusiva como uma ferramenta para expandir as desigualdades. Em termos da lei, se a família de um paciente de 90 anos de idade com doença de Alzheimer ganha um processo, não importa se um jovem pai está à espera de um leito de UTI. Devido ao aumento do litígio de cuidados de saúde, as prioridades clínicas não são mais importantes. Em alguns estados brasileiros, a falta de leitos de ICU está levando a processos diários como as pessoas tentam garantir a sua própria ou seus familiares de admissão em uma UTI. Intensivistas estão sendo ameaçados de prisão por descumprimento das decisões dos juízes, mesmo que não existam camas na UTI. Tal litígio resultou em uma inversão de deveres: deve ser responsabilidade do governo, e não dos médicos, garantir que cada pessoa que precisa de uma cama na UTI recebe uma.

Nós enfrentamos claramente um dilema moral: Nós esforçamo-nos para a igualdade, tratando todos os pacientes a mesma, ou para a equidade, visando fornecer cada paciente com o que ou precisa? Se não pudermos fornecer cuidados críticos básicos a todos, devemos ainda fornecer ECMO para alguns? A melhor solução é aumentar os recursos disponíveis para que possamos atender às necessidades de todos. No entanto, esta solução não pode ser alcançada rapidamente. Precisamos aumentar a conscientização global sobre a questão da eqüidade nos cuidados críticos e facilitar o diálogo entre provedores, administradores e representantes da justiça para encontrar um melhor equilíbrio no qual todas as partes interessadas possam ter suas demandas adequadamente atendidas.

Eu tomei a decisão correta sobre ECMO? O paciente foi colocado em ECMO como solicitado. . . E depois morreu menos de 24 horas depois. Era uma decisão emocionalmente baseada, não racional, e era a decisão errada. Como médicos, fomos ensinados a proteger a vida. Como administradores, precisamos considerar a melhor maneira de proteger tantas vidas quanto pudermos.